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  • 急诊外科【急诊外科患者漏诊原因分析及防范】

    时间:2019-03-15 02:45:56 来源:有好资料网 本文已影响 有好资料网手机站

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      【关键词】急诊外科;漏诊原因;防范   doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.091   作为一名急诊外科医生,要求知识全面,诊疗规范,更重要是对来诊的患者有一个快速评估,通过必要的辅助检查,对患者做出快速、准确的诊断,使患者得到及时的救治,从而挽救患者的生命,将患者机体的损害降到最低。本文对笔者所在医院近十年135例漏诊病例做回顾性分析,探讨急诊外科患者漏诊原因及防范措施,提高急诊患者诊断的准确率,使急诊工作上一个新台阶。
      1临床资料
      本组漏诊135例,其中男75例,女60例,年龄2~76岁,死亡1例,创伤81例,急腹症54例。询问现病史不详35例,查体不全86例,医生责任心不强23例,语言理解错误12例,过分依赖影像检查14例,未询问既往史12例,患者本身因素造成漏诊15例。
      2漏诊原因
      2.1医生的基本知识、基本技能差、诊疗活动不规范是造成急诊外科漏诊的首要原因,笔者所在医院急诊外科医生大都是普外科、泌尿外科、骨科等各个外系轮转大夫,都是低年资的住院医生,对本专业的疾病认识尚可,而对于其他专业有明显的局限性,主要表现在询问病史不详细,不问既往史,如有1例患者以腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便3 d为主诉就诊,接诊医生未全面采集病史,单纯诊断为不全性肠梗阻,未注意患者脑部及神经系统症状,结果患者因为脑梗死导致偏瘫。其次,体格检查流于形式,不规范,规范的查体是一个临床医生的基本功,也是诊断疾病的重要步骤,急诊外科的患者就诊原因无论是创伤、急腹症,还是心脏疾患首发症状,多为腹痛,有些年轻医生经验缺乏,仅根据患者所述疼痛,单纯检查疼痛部位,忽视了疾病演变的过程,创伤多为多个部位或多个脏器,故漏诊或误诊,以致耽误患者病情。
      2.2医生的责任心不强也是造成漏诊的重要原因,每个医生都会说责任重于泰山,医疗安全警钟长鸣,但部分医生诊断疾病麻痹大意。1例患者从外院因“锁骨骨折”转入,护士向医生汇报病史,医生未检查患者,直接以“锁骨骨折”转骨科病房,途中患者呼吸、心跳停止,单纯锁骨骨折是不会立即致命的,但医生忽视了其他的复合伤,复合伤涉及多个部位和多个脏器。因此损伤范围广,伤后引起的全身及局部的创伤反应也较强烈、持久,由于创伤广泛,失血和体液丢失也相应增多,休克发生率高[1],死亡率高。医学是一门严谨的自然科学,需要严谨的科学态度,正确的思维方式,不能依靠想当然主观臆断,一个合格的临床医生,需详细询问病史,认真查体,结合辅助检查,剔除不合理的假想,最终接近疾病的本质,否则就非此即彼,势必导致谬论及错误。
      2.3过分依赖影像学检查也是造成患者漏诊原因,有些骨折因断端无移位或按照位置关系原因,骨折线不易显示,当患者有明显的创伤病史及典型的疼痛,可疑骨折的就需定期复查拍片,但存在摄片不规范,尺寸不够大情况。
      2.4有些患者因某种情况,如酗酒、精神疾患、年龄偏小、无家人陪护或经济条件限制,不听从医生的规劝,不配合检查及诊治,怕花钱等因素,有意隐瞒病史及症状。有些患者害怕疼痛或X线辐射,拒绝搬动检查,或不能配合提供显性骨折的良好体征,有些患者为报复肇事者,提高伤残级别,故意编造病史。易使医生警惕性下降,分散医生的注意力和判断力,引起差错发生。
      2.5其他原因昏迷患者没有目击者,无法采集病史,有1例因车祸昏迷患者,头部脑挫伤,无法提供病史,查体不配合,当时患者右下肢肿胀、畸形不明显,未闻及骨擦音,加之患者肥胖,右侧股骨的纵向叩击痛无法查出,最后导致右侧股骨骨折漏诊,还有1例患者为彝族患者,不会普通话,无法提供病史,与医生无法交流,最终导致腰椎压缩骨折漏诊。
      3防范措施
      3.1加强对急诊外科基础知识的培训,在实践中不断积累经验,提高急诊外科疾患的治疗水平,急诊医学是一个综合性学科,必须有一个较为完善的系统和系统管理体系,才能使其与社会协调发展。作为一个合格的急诊外科医生,首先必须熟练掌握外科的基本功,基本功包括两个方面,一是外科基本操作,手术切开、止血、打结、缝合、局部麻醉技术,二是现场急救基本功,包括心肺复苏中人工呼吸、胸外按压、电击除颤,这些是急诊外科医生必须熟练掌握的基本技术,必须刻苦训练,认真实践,不断提高。
      3.2理清“急诊外科患者”的诊疗思路,掌握原则,主要有四点:(1)掌握轻重缓急原则,主要是针对成批的患者出现公共卫生事件时要掌握的基本原则;(2)掌握分清主次原则,处置单个患者时掌握主要矛盾,不能因小失大,导致救治失败。创伤患者要问清受伤经过、着力点和受力方向,急腹症要搞清腹痛有无诱因,疼痛的部位及性质及特点,有无伴随症状,疾病的演变及发展经过,女性患者问清月经史及性生活史;(3)部分患者来势凶猛,病情危重,需尽早明确诊断,是否存在脏器损伤,轻重程度及有无活动性出血,为患者赢得抢救时间[2-3];(4)处置中要有全局原则,这是要求医生在处置过程中要树立两个观念,一是患者的整体观念,二是病情变化的发展观念,掌握基本程序,主要步骤是一看二问三查四治疗。一看内容:患者如何入诊室(昏迷抬进来、别人扶进来,自己捂伤口)。看患者情绪如何(紧张、漠然、平静、大呼小叫)。通过这两看对患者的情况基本了解,决定患者的诊治去向(手术室、抢救室、换药室、诊室、检查室),其后的三个内容是问、救、检同时进行。开放伤易发现,闭合伤比较隐蔽,为了不致遗漏重要伤情,Freeland等建议,急诊医师应牢记“CRASHPLAN”,以指导检查,其意义是,C=Cardiac(心脏),R=Respiratory(呼吸),A=Abdomen(腹部),S=Spine(脊柱),H=Head(头部),P=Pelvis(骨盆),L=Limb(四肢),A=Arleries(动脉),N=Nerver(神经) [1],最后将抢救治疗用药详细记录,保存完整医疗资料,以防发生医疗事故时有证据。
      3.3必要的辅助检查也至关重要。对待急诊患者,尽快确诊,及时抢救治疗是很重要的,故如能通过体格检查确诊的就不必行辅助检查,能通过简单方式检查确诊的,就不必行复杂的辅助检查,如腹部创伤患者可以行腹穿,而不必完全依靠B超或CT,心包填塞的患者不必全做超声心动检查,血气胸的患者不必都拍X线片,有的医生过于依靠辅助检查,无论患者病情轻重,都要进行全面检查,结果既浪费了宝贵的抢救时间,又浪费了大量的金钱。这些情况说明两个问题,一是业务不熟练,二是责任心不强,将担子推给他人。体格检查是主要手段,辅助检查是辅助手段,分清主次,分清轻重缓急,这就要求急诊外科医生以简捷的手段达到确诊目的,尽最大努力缩短就诊有效治疗时间,减少漏诊及误诊病例的发生。
      总之,急诊外科是一个特殊的服务窗口,要求急诊外科医生要有较强的专业知识,对常见的非专业疾病要有一定的认识,且能迅速做出诊断和处理,要有较强的忍耐力,对工作的繁忙和很多人的不理解要敞开胸怀,正确对待,要有较强的应变协调能力,在急、重、危患者患者数量多,自己难以处理的情况下,一定要求得其他临床科室的支援,缩小处理能力与服务要求的差异,对每一位急诊患者都要持有一种认真负责的态度,这是对急诊外科医生心理及生理的挑战,是作为一名优秀的急诊外科医生必须具备的敬业精神及奉献精神。
      参考文献
      [1] 王一镗,急诊医学[M].第3版.北京:学苑出版社,2006:436,440.
      [2] 谢梁燕,刘重玉.影响院前急救相关因素分析与对策[J].临床急诊杂志,2009,10(5):257-258.
      [3] 海涛,贺炎平.56例多发伤急诊救治体会[J].临床急诊杂志,2010,11(3):171-172.
      
      (收稿日期:2012-01-16)(本文编辑:李静)
      

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